Коллегам


Сахарный диабет 1 типа

Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) относится к классическому аутоиммунному органоспецифическому заболеванию, в результате которого происходит деструкция инсулинопродуцирующих β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютного дефицита инсулина.

Этиология

СД 1 типа является заболеванием с наследственной предрасположенностью, однако вклад в риск развития заболевания незначительный. Даже в случае заболевания у однояйцевых близнецов конкордантность по СД 1 типа составляет около 30%. Вероятность развития СД 1 типа у ребенка при наличии у матери заболевания составляет не более 2 %, у отца — до 5%, у брата или сестры — 6 %. Большее значение имеет присутствие маркеров аутоиммунного поражения β-клеток, к которым относятся аутоантитела к цитоплазме β-клеток (ICA – Islet-Cell Antibodies), антитела к инсулину (IAA – Insulin AutoAntibodies) и антитела к 65-kDa изоформедекарбоксилазы глютаминовой кислоты (GAD65A – Glutamic Acid Decarboxylase Autoantibodies). Эти маркеры положительны у 85-90 % пациентов. Тем не менее основное значение в деструкции β-клеток придается факторам клеточного иммунитета. СД 1 типа ассоциирован с такими гаплотипами HLA, как DQA и DQB, при этом одни аллели HLA-DR/DQ могут быть предрасполагающими к развитию заболевания, тогда как другие — протективными. Доказательством аутоиммунного поражения является повышенная частота встречаемости СД 1 типа у пациентов с другими аутоиммунными эндокринными (аутоиммунный тироидит, хроническая надпочечниковая недостаточность) и неэндокринными заболеваниями, такими как алопеция, витилиго, болезнь Крона, группа ревматических заболеваний.

Патогенез

СД 1 типа клинически проявляется при разрушении аутоиммунным процессом более чем 80% β-клеток. Скорость и интенсивность этого процесса может существенно варьировать. Наиболее часто при типичном течении заболевания у детей и подростков этот процесс протекает достаточно быстро с последующей бурной клинической манифестацией заболевания, при которой от появления ранних клинических симптомов до развития явного кетоацидоза может пройти всего несколько недель. Невозможность поступления глюкозы в инсулинозависимые ткани (жировая и мышечная) вследствие абсолютного дефицита инсулина приводит к энергетической недостаточности, в результате чего интенсифицируется липолиз и протеолиз, с которыми и связана потеря массы тела. Повышение уровня гликемии вызывает гиперосмолярность, что сопровождается осмотическим диурезом и выраженным обезвоживанием. В условиях дефицита инсулина и энергетической недостаточности растормаживается продукция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, гормон роста), которая, несмотря на нарастающую гликемию, обуславливает стимуляцию глюконеогенеза. Усиление липолиза в жировой ткани приводит к значительному увеличению концентрации свободных жирных кислот. При дефиците инсулина липосинтетическая способность печени оказывается подавленной, и свободные жирные кислоты начинают включаться в кетогенез. Накопление кетоновых тел приводит к развитию диабетического кетоза, а в дальнейшем и кетоацидоза. При прогрессирующем нарастании обезвоживания и ацидоза развивается коматозное состояние, которое при отсутствии инсулинотерапии и регидратации может закончиться летально.

Эпидемиология

Количество пациентов с СД 1 типа составляет от 10 до 15% от всех случаев СД. Распространенность варьирует от 0,2 % популяции в Европе до 0,02 % в Африке. Заболеваемость максимальна в Финляндии (30—35 случаев на 100 000 в год), минимальна в Японии, Китае и Корее (0,5—2,0 случая). В Республике Беларусь заболеваемость варьирует от 5 до 8 случаев на 100 000 детского населения в год. Возрастной пик в 10—13 лет, однако в последнее время отмечается снижение среднего возраста заболевания. В большинстве случаев СД 1 типа манифестирует до 40 лет. Существует особая форма аутоиммунного диабета под названием LADA–диабет (Late Autoimmune Diabetes Adults). По данным литературы в европейской популяции количество пациентов с LADA–диабетом составляет до 10%. Особенности этой формы заключается в стертой и медленно проявляющейся симптоматике у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет. Ввиду этого, в дебюте заболевания таким пациентам нередко устанавливается диагноз СД 2 типа и на протяжении нескольких лет компенсация СД может достигаться назначением таблетированных препаратов. Но в дальнейшем, обычно спустя 2-3 года, появляются признаки абсолютного дефицита инсулина (снижение массы тела, кетонурия, выраженная гипергликемия, несмотря на прием таблетированных сахароснижающих препаратов).

Клиническая симптоматика

В типичных случаях СД 1 типа дебютирует яркой клинической картиной, которая развивается на протяжении нескольких недель. Характерны следующие яркие симптомы, связанные с гипергликемией:

  1. полидипсия
  2. полиурия
  3. кожный зуд
  4. снижение массы тела

Специфичным для СД 1 типа симптомом, который обусловлен абсолютным дефицитом инсулина, является снижение массы тела при нормальном или повышенном аппетите. Этот симптом является важным для дифференциальной диагностики СД 1 и 2 типа. Характерна выраженная общая и мышечная слабость, снижение работоспособности, сонливость. При отсутствии своевременной диагностики и лечения у пациента развивается кетоацидоз, сопровождающийся появлением запаха ацетона (или фруктового запаха) изо рта, тошнотой, рвотой, нередко болями в животе (псевдоперитонит), тяжелым обезвоживанием и заканчивается развитием коматозного состояния. При развитии LADA-диабета у лиц старше 35-40 лет заболевание проявляется не столь ярко (умеренная полидипсия и полиурия, отсутствие потери массы тела) и выявляется случайно при плановом определении уровня гликемии.

Диагностика

Учитывая, что СД 1 типа имеет яркую клиническую картину, а также является относительно редким заболеванием, скрининговое определение уровня гликемии с целью диагностики СД 1 типа не показано. Вероятность развития заболевания у ближайших родственников пациентов невысока, что вместе с отсутствием эффективных методов первичной профилактики СД 1 типа определяет нецелесообразность изучения у них иммунных и генетических маркеров заболевания. Диагностика СД 1 типа в подавляющем большинстве случаев базируется на выявлении значительной гипергликемии натощак и в течение дня (постпрандиально) у пациентов с выраженными клиническими проявлениями абсолютного дефицита инсулина. Глюкозо-толерантный тест с целью диагностики СД 1 типа приходится проводить очень редко. Решающее значение в диагностике сахарного диабета имеет проведение лабораторных тестов («Лабораторная диагностика сахарного диабета» скачать).

Дифференциальная диагностика

В сомнительных случаях (выявление умеренной гипергликемии при отсутствии явных клинических проявлений, начало заболевания в относительно немолодом возрасте), а также с целью дифференциальной диагностики с другими типами сахарного диабета используется определение уровня С-пептида (базального и через 2 часа после приема пищи). Косвенное диагностическое значение в сомнительных случаях может иметь определение иммунологических маркеров С Д 1 типа:

  • аутоантитела к цитоплазме β-клеток (ICA – Islet-Cell Antibodies);
  • антитела к инсулину (IAA – Insulin AutoAntibodies);
  • антитела к 65-kDa изоформедекарбоксилазы глютаминовой кислоты (GAD65A – Glutamic Acid Decarboxylase Autoantibodies);
  • другие аутоантитела (IA-2A, IA-2βA, ZnT8A).

Лечение

Лечение СД основано на трех принципах:

  • диетотерапия;
  • сахароснижающая терапия;
  • обучение пациентов.

Инсулинотерапия при СД 1 типа является классическим примером заместительной терапии и ее целью является максимальная имитация физиологической продукции инсулина с целью достижения нормогликемии. Наиболее близко к физиологической секреции инсулина приближена интенсивная базис-болюсная инсулинотерапия. Потребность в инсулине, соответствующая его базальной секреции, обеспечивается двумя инъекциями инсулина НПХ (нейтральный протамин Хагедорна) человека продленного действия (утром и вечером) или одной инъекцией аналга инсулина ультрадлинного действия. Суммарная доза базального инсулина не должна превышать 1/3 – 1/2 всей суточной потребности в препарате. Прандиальная или болюсная секреция инсулина замещается инъекциями инсулина человека короткого действия или аналогами инсулина ультракороткого действия перед каждым приемом пищи, при этом его доза рассчитывается, исходя из количества углеводов, которое предполагается принять во время предстоящего приема пиши, и имеющегося уровня гликемии, определяемого пациентом с помощью глюкометра перед каждой инъекцией инсулина.

Средняя суточная потребность в инсулине составляет около 0,5-0,7 ЕД на 1 кг массы тела. Около 1/3 - 1/2 этой дозы составит инсулин продленного действия, и 1/2 - 2/3 инсулин короткого или ультракороткого действия. Доза инсулина НПХ делится на 2 инъекции: утром 2/3 его дозы и вечером — 1/3.

Подбор инсулинотерапии подразумевает собой несколько этапов. Целью первого этапа является нормализация уровня гликемии натощак. Вечерняя доза инсулина продленного действия обычно вводится в 22 часа, а утренняя вместе с инъекцией инсулина короткого действия перед завтраком. При подборе вечерней дозы инсулина НПХ необходимо иметь в виду возможность развития ряда достаточно типичных феноменов. Причиной утренней гипергликемии может быть недостаточнсть дозы инсулина продленного действия, поскольку к утру потребность в инсулине существенно возрастает (феномен «утренней зари»). Помимо недостаточности дозы к утренней гипергликемии может привести так называемая постгипогликемическая гипергликемия или феномен Сомоджи. Этот объясняется тем, что максимальная чувствительность тканей к инсулину отмечается между 2 и 4 часами ночи, а в это время уровень основных контринсулярных гормонов (кортизол, гормон роста и др.) в норме наиболее низкий. Если вечерняя доза инсулина продленного действия избыточна, то в это время развивается гипогликемия. Клинически она может проявляться плохим сном с кошмарными сновидениями, бессознательными действиями во сне, утренней головной болью и разбитостью. Развитие в это время гипогликемии вызывает значительный компенсаторный выброс глюкагона и других контринсулярных гормонов с последующей гипергликемией в утренние часы. Если в этой ситуации не снизить, а увеличить дозу пролонгированного инсулина, вводимого вечером, ночной уровень гликемии может усугубится и привести тяжелой гипогликемии. Для диагностики феномена Сомоджи необходимо исследование уровня гликемии около 3 часов ночи, которое является неотъемлемым компонентом подбора инсулинотерапии. Если снижение вечерней дозы НПХ до безопасной сопровождается все равно гипергликемией утром, то это следует расценивать как «феномен утренней зари». В этой ситуации пациенту необходимо рекомендовать более ранний подъем (около 5 утра) и вводить дополнительно инсулин короткого действия.

Вторая инъекция инсулина НПХ обычно делается перед завтраком вместе с утренней инъекцией инсулина короткого (ультракороткого) действия. В данном случае доза подбирается преимущественно исходя из показателей уровня гликемии перед основными дневными приемами пищи. Вся доза аналогов инсулина ультрадлиного действия вводится одни раз в день, при этом не принципиально, в какое время. Кинетика этих препаратов способствует снижению риска развития гипогликемии, в том числе ночных. Доза инсулина короткого или ультракороткого действия даже в первый для пациента день назначения инсулина будет зависеть от количества употребляемых углеводов (хлебных единиц) и уровня гликемии перед инъекцией. Чем выше исход­ ный уровень гликемии, тем меньше он будет снижаться на единицу вводимого инсулина. Инъекция инсулина человека короткого действия делается за 30 минут до еды, а ультракороткого действия - непосредственно перед едой или даже сразу после еды. Адекватность дозы инсулина короткого действия оценивается по показателям гликемии через 2 часа после еды и перед очередным приемом пищи.

Для расчета дозы инсулина при интенсивной инсулинотерапии достаточно подсчета числа ХЕ за один прием пищи. При этом в расчет берутся не все углеводсодержащие продукты, а только так называемые подсчитываемые. К последним относятся картофель, зерновые продукты, фрукты, жидкие молочные и сладкие продукты. Продукты, содержащие неусваиваемые углеводы (большинство овощей), в расчет не берутся. Разработаны специальные обменные таблицы, с помощью которых, выражая количество углеводов в ХЕ, можно рассчитать необходимую дозу инсулина.

1 ХЕ = 10-12 гр углеводов = 50 ккал углеводов

После приема пищи, содержащей 1 ХЕ, уровень гликемии увеличивается в среднем на 1,5—3,0 ммоль/л. Для снижения гликемии на 2-4 ммоль/л необходимо около 1 ЕД инсулина. Другими словами, на каждую ХЕ, содержащуюся в пище, которую планируется съесть, необходимо ввести от 1 до 3 ЕД инсулина. После манифестации СД 1 типа и начала инсулинотерапии на про­ тяжении достаточно длительного времени потребность в инсулине может быть небольшой и составлять менее 0,3—0,4 ЕД/кг. Этот период обозначается как фаза ремиссии, или «медовый месяц». После периода гипергликемии, компенсация гормонально- метаболических нарушений введением инсулина восстанавливает функцию β-клеток, которые затем берут на себя обеспечение организма инсулином на минимальном уровне. Этот период может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет, но в конечном счете, вследствие аутоиммунной деструкции оставшихся β-клеток, «медовый месяц» заканчивается.

Диета при СД 1 типа у хорошо обученных пациентов, которые владеют свободно навыками самоконтроля и подбора дозы инсулина, может быть свободной. Основным компонентом пищи при СД 1 типа, равно как и у здорового человека, являются углеводы, на которые должно приходиться около 50 % суточного калоража. Предпочтение следует отдавать продуктам, содержащим сложные, медленно всасывающиеся углеводы, а также продуктам, богатым пищевой клетчаткой. Продукты, содержащие легкоусваемые углеводы (хлебо-булочные изделия), следует избегать. Кроме того, необходимо избегать приема алкогольных напитков, особенно крепких. Неотъемлемым компонентом работы с пациентом с СД 1 типа и залогом его эффективной компенсации является обучение пациентов. На протяжении всей жизни пациент ежедневно должен самостоятельно принимать решения в зависимости от многочисленных факторов и корректировать дозу инсулина. Очевидно, что это требует владения определенными навыками, которым пациента необходимо обучить. «Школа сахарного диабета» организуется в эндокринологических стационарах или амбулаторно и представляет собой цикл занятий, на которых врач или специально обученная медсестра с использованием различных наглядных пособий проводит обучение пациентов принципам самоконтроля.

Прогноз

Без заместительной инсулинотерапии пациент СД 1 типа не сможет жить. При неадекватной инсулинотерапии, на фоне которой не достигаются критерии компенсации СД и пациент находится в состоянии хронической гипергликемии, начинают быстро развиваться и прогрессировать поздние осложнения. При СД 1 типа наибольшее клиническое значение в этом плане имеют проявления диабетической микроангиопатии (нефропатия и ретинопатия) и нейропатии (синдром диабетической стопы). Макроангиопатия больше характерна для сахарного диабета 2 типа.

Осложнения сахарного диабета

Острые осложнения

Диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — острое состояние, обуслов­ ленная абсолютным дефицитом инсулина, при отсутствии своевременного лечения заканчивающаяся кетоацидотической комой (КК) и смертью пациента.

Этиология

Причиной ДКА является абсолютный дефицит инсулина. Той или иной степени выраженности ДКА определяется у большинства пациентов на момент манифестации СД 1 типа. До 50% пациентов с впервые выявленным СД 1 типа поступают в клинику с ДКА. У пациента с установленным диагнозом СД 1 типа ДКА может развиться при прекращении введения инсулина (намеренно или случайно), на фоне сопутствующих заболеваний, в первую очередь, инфекционных, при отсутствии увеличения дозы инсулина. Достаточно частой причиной ДКА в ряде стран является отмена инсулина самим пациентом по разным причинам.

Патогенез

В основе патогенеза ДКА лежит абсолютный дефицит инсулина в сочетании с повышением продукции контринсулярных гормонов, таких как глюкагон, катехоламины и кортизол. В результате происходит значительное усиление продукция глюкозы печенью и нарушение ее утилизации периферическими тканями, нарастание гипергликемии и нарушение осмолярности внеклеточного пространства. Дефицит инсулина в сочетании с относительным избытком контринсулярных гормонов при ДКА приводит к высвобождению в циркуляцию свободных жирных кислот (липолиз) и их выраженному окислению в печени до кетоновых тел (гидроксибутират, ацетоацетат, ацетон), в результате чего развивается гиперкетонемия, а в дальнейшем метаболический ацидоз. В результате выраженной глюкозурии развивается осмотический диурез, обезвоживание, потеря натрия, калия и других электролитов.

Клинические проявления

Развитие ДКА, в зависимости от вызвавшей его причины, может занимать от нескольких часов до нескольких суток. В большинстве случаев, ДКА предшествуют симптомы декомпенсации диабета, но иногда они могут не успеть развиться. Клинические симптомы ДКА включают полиурию, полидипсию, похудение, диффузные боли в животе («псевдоперитонит» вследствие выделения кетоновых тел через брюшину), дегидратацию, выраженную слабость, запах ацетона изо рта, постепенное помутнение сознания. Истинная кома при ДКА в силу ранней диагностики развивается относительно редко. При физикальном исследовании выявляются признаки обезвоживания, снижение тургора кожи и плотности глазных яблок, тахикардия, гипотония. При усугублении ацидоза развивается дыхание Куссмауля. Более чем у 25% пациентов с ДКА развивается рвота, которая по цвету может напоминать кофейную гущу.

Диагностика

Базируется на данных клинической картины, указаниях на наличие у пациента СД 1 типа (исследовать следы инъекций), а также данных лабораторного исследования. Для ДКА характерна гипергликемия без четкой корреляции с тяжестью ДКА, кетонурия, метаболический ацидоз, может быть гиперосмолярность. При обследовании пациентов с острой декомпенсацией СД необходимо определение уровня гликемии, креатинина и мочевины, электролитов (К и Na). У большинства пациентов с ДКА определяется лейкоцитоз, выраженность которого пропорциональна уровню кетоновых тел в крови. Уровень натрия, как правило, снижен вследствие осмотического оттока жидкости из интрацеллюлярных пространств в экстрацеллюлярные в ответ на гипергликемию. Реже уровень натрия может быть снижен ложноположительно как следствие выраженной гипертриглицеридемии. Уровень калия сыворотки исходно может быть в норме или повышен вследствие его перемещения из экстрацеллюлярных пространств.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с гиперосмолярной комой, что как правило, не вызывает затруднений (более характерна для пожилых пациентов с СД 2 типа). При невозможности оперативно выяснить причину потери сознания пациента с СД ему показано введение глюкозы, т.к. гипогликемические состояния встречаются значительно чаще, а быстрая положительная динамика на фоне введения глюкозы сама по себе позволяет выяснить причину потери сознания.

Лечение

Лечение ДКА подразумевает собой:

  1. регидратацию;
  2. коррекцию гипергликемии;
  3. восстановление электролитных расстройств;
  4. лечение заболеваний, вызвавших декомпенсацию диабета.

Лечение следует проводить в реанимационном отделении специализированного лечебного учреждения. Пациентам в качестве первоочередной меры с целью регидратации рекомендуется введение изотонического раствора (0,9 % NaCl) ориентировочно со скоростью литр в час (около 15—20 мл на килограмм веса в час). Полное возмещение дефицита жидкости, которое при ДКА составляет 100—200 мл на кг веса, должно быть достигнуто в пределах первых суток лечения. Для детей рекомендуемый объем изотонического раствора для регидратационной терапии составляет 10-20 мл на кг массы тела в час, при этом за первые 4 часа он не должен превысить 50 мл на кг веса. Полную регидратацию рекомендуется достигнуть примерно через 48 часов. Помните! У детей высокий риск развития отека мозга. После того как на фоне параллельно проводимой инсулинотерапии уровень гликемии снизится примерно до 10-12 ммоль/л, переходят на инфузию 10 % раствора глюкозы, которым и продолжается регидратация. Для компенсации гипергликемии используется только инсулин короткого действия. Наиболее оптимально использование внутривенного введения инсулина с использованием шприцевых дозаторов (линеаматов).

Рекомендованная скорость снижения уровня гликемии не должна превышать 3-5 ммоль/л в час. После полной стабилизации гемодинамики и начале энтерального питания пациент переводится на подкожные инъекции инсулина. Как указывалось, несмотря на значительный дефицит калия в организме (общая потеря 3—6 ммоль/кг), при ДКА его уровень до начала инсулинотерапии может быть несколько повышен. Тем не менее, начало введения раствора хлорида калия рекомендуется проводить одновременно с началом инсулинотерапии, если уровень калия плазмы меньше 5,5 ммоль/л. Успешная коррекция дефицита калия происходит только на фоне нормализации рН. Причиной декомпенсации диабета зачастую являются инфекционные заболевания (пиелонефрит, инфицированная язва при синдроме диабетической стопы, пневмония, синусит и проч.). Существует правило, согласно которому при ДКА антибиотикотерапия широкого спектра назначается практически всем пациентам с субфебрилитетом или лихорадкой даже при отсутствии видимого очага инфекции, поскольку собственно для ДКА повышение температуры тела не характерно.

Прогноз

Смертность при ДКА составляет 0,5—5 %, при этом большинство случаев обусловлено поздним и неквалифицированным оказанием медицинской помощи. Основной причиной смерти является отек мозга и гипокалийемия. В настоящее время летальность от ДКА должна быть сведена к нулю.

Гипергликемическое гиперосмолярное состояние

Гипергликемическое гиперосмолярное состояние (ГГС) — редкое острое осложнение СД 2 типа, развивающееся вследствие выраженной дегидратации и гипергликемии на фоне отсутствия абсолютного дефицита инсулина, сопровождающееся высокой летальностью.

Этиология

ГГС, как правило, развивается у пожилых пациентов с СД 2 типа. Такие пациенты чаще всего одиноки, живут без ухода, пренебрегают своим состоянием и самоконтролем и принимают недостаточно жидкости. Основным провоцирующим фактором является обезвоживание. Часто к декомпенсации приводят инфекции, нарушения мозгового кровообращения и другие состояния, в результате которых пациенты пропускают прием сахароснижающих препаратов и снижают потребление жидкости. Особая роль в этиологии принадлежит бесконтрольному приему мочегонных препаратов.

Патогенез

Нарастающая гипергликемия и осмотический диурез обусловливают выраженную дегидратацию, которая по указанным выше причинам не восполняется извне. Результатом гипергликемии и дегидратации является высокая осмолярность плазмы. Неотъемлемым компонентом патогенеза ГГС является относительный дефицит инсулина и избыток контринсулярных гормонов. При выраженной гипергликемии, которая может достигать 40 ммоль/л, для сохранения осмотического баланса в цереброспинальной жидкости увеличивается содержание натрия, поступающего из клеток головного мозга, куда в обмен попадает калий. Нарушается трансмембранный потенциал нервных клеток. Развивается прогрессирующее нарушение сознания в сочетании с судорожным синдромом.

Клинические проявления

Особенностями клинической картины гиперосмолярной комы являются:

  1. комплекс признаков дегидратации: жажда, сухость слизистых, тахикардия, артериальная гипотензия, тошнота, слабость, шок;
  2. развитие судорожного синдрома;
  3. лихорадка, тошнота и рвота (40-65 % случаев);
  4. тромбозы глубоких вен, пневмония, нарушения мозгового кровообращения, гастропарез.

Диагностика

Базируется на данных клинической картины, возрасте пациента и анамнезе СД 2 типа, выраженной гипергликемии при отсутствии кетонурии и кетоацидоза, а также на расчете осмолярности крови.

Лечение

Большой объем начальной регидратации 1,5—2 л за 1-й час; 1 л — за 2-й и 3-й час, далее по 500 мл/ч изотонического раствора хлорида натрия. Учитывая изначально высокий уровень натрия в сыворотке предпочтительно использование 0,45% р-ра хлорида натрия. Инсулинотерапия аналогична таковой при ДКА, но потребность в инсулине меньше и уровень гликемии необходимо снижать не быстрее, чем на 5 ммоль/л в час во избежание развития отека мозга.

Прогноз

Летальность при ГГС высока и составляет до 60 %. Наихудший прогноз у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, которая, зачастую, и является причиной декомпенсации СД и развития ГГС.

Гипогликемия

Гипогликемией при СД является снижение уровня глюкозы крови менее 3,5 ммоль/л, сопровождающееся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.

Этиология

Причины развития гипогликемического состояния следующие:

  • завышенная доза сахароснижающей терапии;
  • недостаточный прием пищи на фоне адекватной сахароснижающей терапии;
  • прием алкогольных напитков;
  • чрезмерные физические нагрузки на фоне неизменной сахароснижающей терапии и/или без дополнительного приема углеводов;
  • развитие поздних осложнений СД (автономная нейропатия с гастропарезом, почечная недостаточность) и ряда других заболеваний (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, печеночная недостаточность, злокачественные опухоли) при неизменной сахароснижающей терапии (продолжение приема и кумуляция ТСП на фоне почечной недостаточности, сохранение прежней дозы инсулина);
  • нарушение техники введения инсулина (внутримышечная инъекция вместо подкожной);
  • сознательная передозировка сахароснижающей терапии.

Патогенез

Патогенез гипогликемии заключается в нарушении баланса между поступлением глюкозы в кровь, ее утилизацией, уровнем инсулина и контринсулярных гормонов. В норме при уровне гликемии в пределах 4,2-4,7 ммоль/л продукция и высвобождение инсулина из β-клеток подавлены. Снижение уровня гликемии менее 3,9 ммоль/л сопровождается стимуляцией продукции контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, гормон роста, адреналин). Нейрогликопеническая симптоматика развивается при снижении уровня гликемии менее 3,0 ммоль/л. При приеме алкоголя происходит подавление глюконеогенеза в печени, который является важнейшим фактором, противодействующим гипогликемии. Физические нагрузки способствуют инсулиннезависимой утилизации глюкозы, благодаря чему на фоне неизменной сахароснижающей терапии и/или при отсутствии дополнительного приема углеводов могут явиться причиной гипогликемии.

Эпидемиология

Легкие гипогликемии у пациентов с СД 1 типа, получающих инсулинотерапию, могут развиваться довольно часто. В большинстве случаев тяжелые гипогликемии развиваются в ночное время.

Клинические проявления

Выделяют две основные группы симптомов: адренергические и нейрогликопенические. К адренергическим симптомам относятся: тахикардия, мидриаз, беспокойство, агрессивность, дрожь, холодный пот, парестезии, тошнота, сильный голод, гиперсаливация, диарея, обильное мочеиспускание. К нейрогликопеническим симптомам относят астению, снижение концентрации внимания, головную боль, чувство страха, спутанность сознания, дезориентацию, галлюцинации, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезию, нарушение сознания, судороги, преходящие параличи, кому. В отдельных случаях, несмотря на восстановление нормогликемии и продолжающуюся терапию, пациенты могут пребывать в ступорозном или даже коматозном состоянии на протяжении нескольких часов и даже дней. Длительная гипогликемия или ее частые эпизоды могут привести к необратимым изменениям в ЦНС (прежде всего в коре больших полушарий), проявления которых значительно варьируют от делириозных и галлюцинаторно-параноидных эпизодов до типичных эпилептических припадков, неизбежным исходом которых является стойкое слабоумие.

Лечение

Лечение проводится в зависимости от тяжести гипогликемии. Для лечения легкой гипогликемии, при которой пациент в сознании и может сам оказать себе помощь, обычно достаточно принять пищу или жидкость, содержащую углеводы в количестве 1—2 хлебных единиц (10—20 г глюкозы). Такое количество содержится, например, в 200 мл сладкого фруктового сока. Напитки более эффективно купируют гипогликемию, поскольку в жидком виде глюкоза значительно скорее всасывается. При усугублении симптоматики наступает гипогликемия средней тяжести, при которой пациент не в состоянии самостоятельно принять решение о купировании гипогликемии. Необходима помощь окружающих, чтобы подать пациенту напиток или конфету. Если симптоматика продолжает нарастать и далее, несмотря на продолжающийся прием углеводов, наступает тяжелая гипогликемия, требующая внутривенного введения глюкозы или внутримышечное введение глюкагона. Введение 40% раствора глюкозы необходимо продолжать вплоть до купирования приступа и нормализации гликемии, хотя большей дозы — до 100 мл и более, как правило, не требуется. Большие дозы могут провоцировать отек головного мозга. У детей используется только 20% раствор глюкозы. Глюкагон вводится внутримышечно или подкожно. Через несколько минут уровень гликемии благодаря индукции глюкагоном гликогенолиза нормализуется. Побочным эффектом введения глюкагона может быть рвота, создающая опасность аспирации.

Прогноз

Легкие гипогликемии у пациентов на фоне хорошей компенсации СД безопасны. Частые гипогликемии являются признаком плохой компенсации СД; в большинстве случаев у таких пациентов в остальное время суток определяется более или менее выраженная гипергликемия и высокий уровень гликированного гемоглобина. У пожилых пациентов с поздними осложнениями СД гипогликемии могут провоцировать такие сосудистые осложнения, как инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияние в сетчатку. Гипогликемическая кома длительностью до 30 мин при адекватном лечении и быстром возвращении сознания, как правило, не имеет каких-либо осложнений и последствий.

Хронические (поздние) осложнения сахарного диабета

Поздние осложнения развиваются при обоих типах СД. Клинически выделяют следующие поздние осложнения СД:

  1. Микроангиопатии:
    1. нефропатия
    2. ретинопатия
    3. нейропатия
  2. Макроангиопатии
  3. Синдром диабетической стопы

Основным патогенетическим звеном развития поздних осложнений является хроническая гипергликемия. В связи с этим на момент манифестации СД 1 типа поздние осложнения у пациентов практически никогда не встречаются, развиваясь через годы и десятилетия в зависимости от эффективности проводимой терапии. Наибольшее клиническое значение при СД 1 типа, как правило, приобретает диабетическая микроангиопатия и нейропатия. При СД 2 типа, напротив, поздние осложнения часто выявляются уже на момент установления диагноза. Во-первых, это связано с тем, что СД 2 типа манифестирует задолго до установления диагноза. Во-вторых, атеросклероз, клинически проявляющийся макроангиопатией, имеет много общих с СД звеньев патогенеза. При СД 2 типа наибольшее клиническое значение, как правило, приобретает диабетическая макроангиопатия, которая на момент постановки диагноза выявляется у подавляющего большинства пациентов. В настоящее время основной целью лечения и наблюдения пациентов с СД является профилактика (первичная, вторичная, третичная) его поздних осложнений.

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия (ДР) — микроангиопатия сосудов сетчатки глаза, характеризующаяся развитием микроаневризм, кровоизлияний, экссудативных изменений и пролиферацией новообразованных сосудов, приводящая к частичной или полной потере зрения. ДР является самой частой причиной слепоты среди трудоспособного населения развитых стран, а риск развития слепоты у пациентов с СД в 10-20 раз выше, чем в общей популяции. На момент диагностики СД 1 типа ДР не обнаруживается практически ни у кого из пациентов, спустя 5 лет заболевание выявляется у 8 % пациентов, а при тридцатилетнем стаже диабета — у 98 % пациентов. На момент диагностики СД 2 типа ДР выявляется у 20-40 % пациентов, а среди пациентов с пятнадцатилетнем стажем СД 2 типа — у 85 %. При СД 1 типа относительно чаще встречается пролиферативная ретинопатия, а при СД 2 типа - макулопатия (до 75 % случаев). Согласно общепринятой классификации, выделяют 3 стадии ДР: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная. Полное офтальмологическое обследование с обязательным расширением зрачка показано пациентам с СД 1 типа через 3-5 лет после манифестации заболевания, а пациентам с СД 2 типа — сразу после его выявления. В дальнейшем такие исследования необходимо повторять ежегодно.

Базовым принципом лечения диабетической ретинопатии, как и других поздних осложнений, является оптимальная компенсация СД. Наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии и предупреждения слепоты является лазерная фотокоагуляция, которая может быть плановой и экстренной. Целью лазерной фотокоагуляции является прекращение функционирования новообразованных сосудов, которые представляют основную угрозу развития таких тяжелых осложнений, как гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, рубеоз радужки и вторичная глаукома. Слепота регистрируется у 2 % пациентов с СД (3—4 % пациентов с СД 1 типа и 1,5—2 % пациентов с СД 2 типа). Примерная частота новых случаев слепоты, связанных с ДР, составляет 3,3 случая на 100000 населения в год. При СД 1 типа снижение HbAlc до 7,0 % приводит к уменьшению риска развития ДР на 75 % и уменьшению риска прогрессирования ДР на 60 %. При СД-2 снижение HbAlc на 1 % приводит к уменьшению риска развития ДР на 20 %.

Диабетическая нефропатия

Основными факторами риска диабетической нефропатии (ДНФ) являются длительность СД, хроническая гипергликемия, артериальная гипертензия, дислипидемия, заболевания почек у родителей. При ДНФ в первую очередь поражается клубочковый аппарат почки. Микроальбуминурия определяется у 6-60 % пациентов с СД 1 типа спустя 5-15 лет после его манифестации. ДНФ определяется у 35 % с СД 1 типа, чаще у мужчин и у лиц, у которых СД-1 развился в возрасте моложе 15 лет. При СД 2 типа ДНФ развивается у 25 % представителей европейской расы и у 50 % азиатской расы. Общая распространенность ДНФ при СД 2 типа составляет 4-30 %. Относительно ранним клиническим проявлением, которое косвенно связано с ДНФ, является артериальная гипертензия. Другие клинически явные проявления относятся к поздним. К ним можно отнести проявления нефротического синдрома и хронической почечной недостаточности. Согласно классификации выделяют 5 стадий ДНФ.

Скрининг на ДНФ у лиц с СД подразумевает ежегодное тестирование на микроальбуминурию при СД-1 спустя 5 лет после манифестации заболевания, а при СД-2 — сразу после его выявления. Микроальбуминурия определяется как экскреция альбумина 30—300 мг/сут или 20—200 мкг/мин. Кроме того, необходимо как минимум ежегодное определение уровня креатинина для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ может быть рассчитана при помощи различных формул, например, по формуле Кокрофта-Голта или MDRD. На начальных стадиях ДНФ может быть выявлено повышение СКФ, которая постепенно падает по мере развития ХПН. Микроальбуминурия начинает определяться через 5—15 лет после манифестации СД 1 типа; при СД 2 типа в 8—10 % случаев она обнаруживается сразу после его выявления, вероятно, вследствие длительного бессимптомного течения заболевания до постановки диагноза. Протеинурия свидетельствует о необратимости ДНФ, которая рано или поздно приведет к ХПН. Уремия в среднем развивается через 7—10 лет после появления явной протеинурии. Следует заметить, что СКФ не коррелирует с протеинурией. Перед проведением тестов на МАУ необходимо исключить другие заболевания почек.

Основными направлениями лечения ДНФ являются компенсация СД и поддержание нормального системного артериального давления. На стадиях микроальбуминурии и протеинурии пациентам показано назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина. При сопутствующей артериальной гипертензии они назначаются в гипотензивных дозах, при необходимости в комбинации с другими гипотензивными препаратами. При нормальном артериальном давлении эти препараты назначаются в дозах, не приводящих к развитию гипотонии. Как ингибиторы АПФ, так и блокаторы рецепторов ангиотензина способствуют предотвращению перехода микроальбуминурии в протеинурию. В ряде случаев на фоне указанной терапии в сочетании с компенсацией диабета по другим параметрам микроальбуминурия ликвидируется. Кроме того, начиная со стадии микроальбуминурии необходимо сокращение потребление белков менее 10 % суточного калоража (или менее 0,8 грамм на кг веса) и соли менее 3 грамм в день. На стадии ХПН требуется коррекция сахароснижающей терапии. Большинство пациентов с СД 2 типа необходимо пере­ вести на инсулинотерапию, поскольку кумуляция ТСП несет риск развития тяжелой гипогликемии. У большинства пациентов с СД 1 типа происходит снижение потребности в инсулине, поскольку почка является одним из основных мест его метаболизма. При повышении уровня креатинина сыворотки до 500 мкмоль/л и более необходимо ставить вопрос о подготовке пациента к экстракорпоральному (гемодиализ, перитонеальный диализ) или хирургическому (трансплантация почки) методу лечения. Трансплантация почки показана при уровне креатинина до 600-700 мкмоль/л и снижении скорости клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин, гемодиализ — 1000—1200 мкмоль/л и менее 10 мл/мин соответственно.

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия (ДН) представляет собой сочетание синдромов поражения нервной системы, которые могут быть классифицированы в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс ее различных отделов (сенсомоторная, автономная), а также распространенности и тяжести поражения.

Классификация ДН:

  1. Сенсомоторная нейропатия:
    1. симметричная;
    2. фокальная (мононейропатия) или полифокальная (краниальная, проксимальная моторная, мононейропатия конечностей и туловища).
  2. Автономная (вегетативная) нейропатия:
    1. кардиоваскулярная форма;
    2. гастроинтестинальная форма;
    3. урогенитальная;
    4. нарушение у пациента способности распознавать гипогликемию;
    5. нарушение функций потовых желез (дистальный ангидроз, гипергидроз при еде).

Этиология и патогенез

Предполагается активизация полиолового пути метаболизма глюкозы, в результате чего в нервных клетках происходит накопление сорбитола, фруктозы и снижение содержания миоинозитола и глутатиона. Это, в свою очередь, приводит к активизации свободнорадикальных процессов и снижению уровня оксида азота; неэнзиматическое гликозилирование мембранных и цитоплазматических белков нервных клеток; микроангиопатия vasa nervorum, которая приводит к замедлению капиллярного кровотока и гипоксии нервов.

Распространенность ДН при обоих типах СД составляет около 30 %. При СД 1 типа спустя 5 лет от начала заболевания она начинает выявляться у 10 % пациентов. Частота новых случаев ДН при СД 2 типа составляет около 6 % пациентов в год. Наиболее частым вариантом является дистальная симметричная сенсомоторная ДН.

Клинические проявления сенсомоторной ДН проявляются комплексом двигательных и чувствительных нарушений. Частым симптомом дистальной формы ДНЕ являются парестезии, которые проявляются ощущением «ползания мурашек», онемением. Пациенты часто жалуются на зябкость ног, хотя они остаются теплыми на ощупь, что является признаком, позволяющим отличить полинейропатию от ишемических изменений, когда ноги на ощупь холодные. Ранним проявлением сенсорной нейропатии является нарушение вибрационной чувствительности. Характерным является синдром «беспокойных ног», представляющий собой сочетание ночных парестезии и повышенной чувствительности. Боли в ногах чаще беспокоят ночью, при этом иногда пациент не может выносить прикосновения одеяла. В типичном случае боли в противоположность таковым при облитерирующих заболеваниях артерий могут уменьшаться при ходьбе. Спустя годы боль может спонтанно прекратиться вследствие гибели мелких нервных волокон, отвечающих за болевую чувствительность. Гипоэстезия проявляется выпадением чувствительности по типу «чулок» и «перчаток». Нарушение глубокой, проприоцептивной чувствительности приводит к нарушению координации и затруднению передвижений (сенсорная атаксия). Пациент жалуется на «чужие ноги», ощущение «стояния на вате». Нарушение трофической иннервации приводит к дегенеративным изменениям кожи, костей и сухожилий. Нарушение болевой чувствительности приводит к частым, не замечаемым пациентом микротравмам стоп, которые легко инфицируются. Нарушение координации и ходьбы приводит к нефизиологическому перераспределению нагрузки на суставы стопы. В результате нарушаются анатомические взаимоотношения в опорно-двигательном аппарате ноги. Деформируется свод стопы, развиваются отечность, фрактуры, хронические гнойные процессы.

Диагностика и лечение

Неврологическое обследование пациентов с СД включает проведение тестов, направленных на выявление нарушения чувствительности. Для этого используется оценка вибрационной чувствительности при помощи градуированного камертона, тактильной чувствительности при помощи монофиламента, а также температурной и проприоцептивной чувствительности. Для изучения вегетативной нервной системы используют ряд функциональных проб. Оптимизация сахароснижающей терапии, уход за ногами и физическая реабилитация. Эффективны нейротропные препараты липоевой кислоты и бенфотиамина. Широко используется симптоматическая терапия.

Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) — патологическое состояние стопы при СД, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно- некротическими процессами. Патогенез СДС многокомпонентен и представлен сочетанием нейропатических и перфузионных нарушений с выраженной склонностью к инфицированию. Исходя из преобладания в патогенезе того или иного из перечисленных факторов, выделяют 3 основные формы СДС:

  1. Нейропатическая форма (60—70 %):
    1. без остеоартропатии;
    2. b. с диабетической остеоартропатией.
  2. Нейроишемическая (смешанная) форма (15-20 %)
  3. Ишемическая форма (3-7 % )

При диабетической нейропатии в первую очередь поражаются дистальные отделы наиболее длинных нервов. Длительный дефицит трофической импульсации приводит к гипотрофии кожи, костей, связок, сухожилий и мышц. Результатом гипотрофии соединительных структур является деформация стопы с нефизиологичным перераспределением опорной нагрузки и ее чрезмерным увеличением на отдельные участки. В этих местах, например в области проекции головок плюсневых костей, отмечаются утолщение кожи и формирование гиперкератозов. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалительному аутолизу подлежащих мягких тканей, что создает предпосылки для формирования язвенного дефекта. В результате атрофии и нарушения потоотделения кожа становится сухой, легко трескается. Из-за снижения болевой чувствительности пациент часто не обращает внимания на происходящие изменения. Он не может своевременно обнаружить неудобство обуви, что приводит к образованию потертостей и мозолей, не замечает внедрения инородных тел, мелких ранок в местах растрескивания. Ситуацию усугубляет нарушение глубокой чувствительности, проявляющееся в нарушении походки, неправильной установке ноги. Наиболее часто язвенный дефект инфицируется стафилококками, стрептококками, бактериями кишечной группы; нередко присоединяется анаэробная флора. Нейропатическая остеоартропатия является результатом выраженных дистрофических изменений в костно- суставном аппарате стопы (остеопороз, остеолиз, гиперостоз). Ишемическая форма СДС является следствием атеросклероза артерий нижних конечностей, приводящего к нарушению магистрального кровотока, т.е. является одним из вариантов диабетической макроангиопатии.

Нейропатические язвы, как правило, локализуются в области подошвы и межпальцевых промежутков, т.е. на участках стопы, испытывающих наибольшее давление. Деструктивные изменения костно-связочного аппарата стопы могут прогрессировать на протяжении многих месяцев и привести к выраженной костной деформации - диабетической остеоартропатии и формированию сустава Шарко, при этом стопу образно сравнивают с «мешком с костями».

При ишемической форме СДС кожа на стопах холодная, бледная или цианотичная; реже имеет розовато-красный оттенок из- за расширения поверхностных капилляров в ответ на ишемию. Язвенные дефекты возникают по типу акральных некрозов — на кончиках пальцев, краевой поверхности пяток. Пульс на артериях стопы, подколенных и бедренных артериях ослаблен или не пальпируется. В типичных случаях пациенты предъявляют жалобы на «перемежающуюся хромоту». Тяжесть ишемического поражения конечности определяется тремя основными факторами: тяжестью стеноза, развитием коллатерального кровотока, состоянием свертывающей системы крови.

Диагностика и лечение

Диагностика СДС включает: осмотр ног; оценку неврологического статуса — различных видов чувствительности, сухожильных рефлексов, электромиографию; оценку состояния артериального кровотока — ангиографию, доплерометрию, доплерографию, рентгенографию стоп и голеностопных суставов; бактериологическое исследование раневого отделяемого.

Лечение нейропатически-инфицированной формы СДС включает комплекс следующих мероприятий: оптимизацию компенсации СД, системную антибиотикотерапию; полную разгрузку стопы (это может в течение нескольких недель привести к заживлению язв, существующих годами); местную обработку раны с удалением участков гиперкератоза; уход за ногами, правильный подбор и ношение специальной обуви.

Своевременно проведенная консервативная терапия позволяет избежать оперативного вмешательства в 95 % случаев. Лечение ишемической формы СДС включает: оптимизацию компенсации СД, 1—2-часовая ходьба вдень, способствующая развитию коллатерального кровотока; реваскуляризационные операции на пораженных сосудах; консервативную терапию: антикоагулянты, аспирин (до 100 мг/сут), при необходимости — фибринолитики, препараты простагландина Е1 и простациклина. При развитии обширного гнойно-некротического поражения при всех вариантах СДС ставится вопрос об ампутации.

Дополнительную литературу Вы сможете найти на сайте сообщества студентов-медиков Кирвской ГМА.

С использованием материалов и публикаций И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеева и др.