Коллегам


Эпидемия сахарного диабета 2 типа - что дальше?

Сахарный диабет 2 типа относится к хроническому заболеванию, при котором развивается гипергликемия вследствие инсулинорезистентности и дисфункции β-клеток. Проблема СД 2 типа заключается не только в дисбалансе углеводного обмена, но и в развитии липидных нарушений.

Этиология

СД 2 является многофакторным заболеванием с выраженной наследственной предрасположенностью. Конкордатность по СД 2 у однояйцевых близнецов достигает в некоторых случаях 100%. Если у одного из родителей имеется СД 2 типа, то вероятность подобного заболевания у потомков достигает 40%. Большое значение в реализации наследственной предрасположенности к СД 2 наряду с генетической предрасположенностью играют факторы окружающей среды, в первую очередь, особенности образа жизни.

Основными факторами риска развития СД 2 являются:

  • избыточная масса тела (ИМТ>25 кг/м2);
  • неадекватно низкая физическая активность;
  • ранее выявленные нарушения гликемии натощак и толерантности к глюкозе;
  • гипертензия (≥140/90 мм.рт.ст.);
  • ЛПВП ≤0,90 ммоль/л и/или триглицериды >2,80 ммоль/л;
  • в анамнезе гестационный диабет или рождение ребенка >4 000 г;
  • синдром поликистозных яичников.

Эпидемиология

В настоящее время во всем мире увеличивается количество пациентов с СД 2. В большей мере рост идет за счет стран Азии и Африки, куда активно вторглась урбанизация и «европеизация». Доля СД 2 составляет до 90% от всех пациентов с СД. Ожидается, что к 2025 году в мире будет 300 млн пациентов с СД 2. В Республике Беларусь на начало 2013 года на диспансерном учете состояло около 220 тысяч пациентов с сахарным диабетом. При этом на протяжение последних лет эта цифра в среднем увеличивается на 20-30 тыс. новых пациентов. Беларусь относится к стране со средней распространенностью СД 2.

На карте представлены данные по количеству пациентов с СД 2 в популяции согласно данным IDF (2011).

Карта СД 2 в мире

Значительно увеличивается количество пациентов с СД 2 с возрастом как у мужчин, так и у женщин. Уже к 40-45 годам каждый десятый житель планеты имеет СД 2, достигая 20-ти процентной распространенности в возрасте 70-75 лет.

Распространенность СД 2 типа

Таким образом, СД 2 представляет серьёзную опасность для любой страны как в плане социальном, так и экономическом.

Патогенез

В основе патогенеза СД 2 лежит феномен инсулинорезистентности, который в сочетании с секреторной дисфункции β-клеток приводит к гипергликемии. Таким образом, одновременно происходит нарушение баланса между чувствительностью к инсулину и степенью инсулиновой секреции. Секреторная дисфункция β-клеток заключается в замедлении «раннего» секреторного выброса инсулина в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови. При этом первая быстрая фаза секреции, связанная с освобождением везикул, фактически отсутствует, а вторая медленная фаза секреции осуществляется в неадекватно избыточном режиме, приводя к суммарной гиперинсулинемии.

Основным транспортером глюкозы в мышечных и жировых клетках является GLUT-4. Активность его снижена наполовину у лиц с висцеральных ожирением и на 80 % — у пациентов с СД 2. Вследствие инсулинорезистентности гепатоцитов и портальной гиперинсулинемией происходит гиперпродукция глюкозы печенью, что приводит к развитию стойкой тощаковой гипергликемии. В свою очередь гипергликемия влияет на характер и уровень секреторной активности β-клеток (глюкозотоксичность). Со временем длительно существующая гипергликемия в итоге приводит к истощению продукции инсулина β-клетками и у пациента развиваются симптомы дефицита инсулина. Это требует пересмотра стратегии лечения, но остаточной продукции инсулина оказывается достаточно для предотвращения диабетического кетоацидоза, который практически не встречается при СД 2.

Клинические проявления

При СД 2 значимые клинические проявления, как правило, отсутствуют и диагноз выставляется при случайном определении уровня гликемии. Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет и часто сочетается с ожирением, гиперлипидемией и другими составляющими метаболического синдрома. Пациенты не придают значение жалобам на снижение работоспособности, если для этого отсутствуют другие причины. Такие симптомы, как жажда и полиурия редко достигают значимой выраженности. Иногда пациенты отмечают зуд кожи и в области промежности. В среднем от начала заболевания до выставления диагноза проходит от года до нескольких лет. Ввиду этого довольна типична ситуация, когда вместе с диагнозом СД 2 выставляется и ряд поздних осложнений диабета.

Диагностика

Критерии диагностики СД 2 совершенно идентичны критериям диагностики любого другого типа диабета. Основными признаками является превышение гликемии натощак и после еды, а в спорных случаях может проводится глюкозо-толернтный тест. В последнее время активно внедряется в клиническую практику измерение гликированного гемоглобина, как самостоятельного критерия СД 2. Для скрининга СД 2 необходимо обязательное определение гликемии натощак всем пациентам в возрасте 40 лет и старше, а также с факторами риска СД 2 (см. выше).

Дифференциальная диагностика

Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика между СД 2 и СД 1. В большинстве случаев достаточно тщательного анализа клинической картины. В случаях, когда верификация типа СД вызывает затруднения, проводятся дополнительные лабораторные тесты. Учитывая тот факт, что в последнее время диагностируется все большее количество пациентов с поздним аутоиммунным диабетом взрослых (LADA), дифференциальная диагностика приобретает очень важное значение. В этом случае необходимо провести прицельную лабораторную диагностику с определением уровня С-пептида и уровней специфических аутоантител («Лабораторная диагностика сахарного диабета» скачать). От правильности выставленного диагноза зависит адекватность назначенной долгосрочной терапии.

Лечение

Основными компонентами лечения СД 2 являются модификация образа жизни (изменение пищевых привычек, обучение методам борьбы со стрессом, оптимизация физической активности) и сахароснижающая терапия, направленная на профилактику и лечение поздних осложнений диабета. Подавляющее большинство пациентов с СД 2 имеют ожирение, поэтому диета должна быть направлена на снижение веса и нормализацию липидного обмена. Гипокалорийная диета показана всем пациентам с избытком массы тела и ожирением. Контроль эффективности снижения веса проводится не только по абсолютному снижению веса, но и по окружности талии (ОТ). Измерение ОТ является четким показателем степени избыточности висцерального ожирения, которое оказывает значительное влияние на степень инсулинорезистентности. Нормальными значениями ОТ для мужчин является <94 см, а для женщин <80 см. Для расчета суточной калорийности для умеренно гипокалорийной диеты используется формула ВОЗ (таблица 1).

Таблица 1 - Расчет скорости основного обмена

женщины 18-30 лет 0,0621 х реальная масса тела в кг + 2,0357
31-60 лет 0,0342 х реальная масса тела в кг + 3,5377
более 60 лет 0,0377 х реальная масса тела в кг + 2,7545
мужчины 18-30 лет 0,0630 х реальная масса тела в кг + 2,8957
31-60 лет 0,0484 х реальная масса тела в кг + 3,6534
более 60 лет 0,0491 х реальная масса тела в кг + 2,4587

Полученный результат умножают на 240 (перевод из мДж в ккал). Расчет суммарного расхода энергии (поправка на физическую активность): скорость основного обмена (ккал) х 1,1 (низкая); х 1,3 (умеренная); х 1,5 (высокая). При расчете гипокалорийного суточного рациона питания от суммарного расхода энергии отнять 500-600 ккал.

Питание должно быть регулярным, дробным. Наличие 3-х основных приемов пищи и 2-х промежуточных является важной составляющей программы по снижению массы тела. Основой питания являются трудно усваиваемые углеводы. На их долю должно приходиться около 50% суточной калорийности. Рекомендуется включать в рацион овощи 3-4 раза в день в сыром или приготовленном виде, фрукты не менее 2-3 раз в день.

Суточная потребность в белках составляет в среднем 1,5 г. на килограмм массы тела. При сбалансированном питании за счет белков пищи должно обеспечиваться 15-20% энергетических потребностей организма. Ограничивается употребление жиров и легко усваиваемых углеводов. Доля жиров в рационе должна составлять не более 25-30%. Уменьшается также потребление насыщенных жиров до 8-10% от общего количества жира.

В большинстве случаев следует рекомендовать снижение суточного калоража пищи до 1200-1400 ккал для женщин идо 1400-1600 ккал для мужчин. Употребление алкоголя необходимо ограничить в связи с тем, что он является самым мощным из существующих стимулятором аппетита, а также алкоголь источник дополнительных калорий.

Рекомендации по расширению физической активности должны быть строго индивидуализированы. Для всех пациентов рекомендуются аэробные нагрузки (ходьба) умеренной интенсивности продолжительностью около 30 минут в день (примерно 150 минут в неделю). В дальнейшем необходимо постепенное увеличение физических нагрузок, что в существенной мере способствует нормализации массы тела и уменьшению инсулинорезистентности. Сочетание диетотерапии и расширения физических нагрузок без назначения сахароснижающих препаратов позволяет поддерживать компенсацию углеводного обмена в соответствии с установленными целями примерно у 5-10 % пациентов с СД 2.

Сахароснижающая терапия

Для лекарственной терапии СД 2 применяются следующие группы препаратов:

1. Бигуаниды. В этой группе существует только одни представитель под названием метоформин. Механизм действия его заключается в подавлении глюконеогенеза в печени, увеличении утилизации глюкозы периферическими тканями, активации анаэробного гликолиза и уменьшении всасывания глюкозы в тонкой кишке. Это идеальный препарат для снижения инсулинорезистентности у пациентов с СД 2. Следует отметить, что метформин никоим образом не стимулирует секрецию инсулина, а значит не вызывает увеличения веса и не приводит к развитию гипогликемий. Метформин следует считать препаратом первой линии сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2, ожирением и гипергликемией натощак. Начальная доза составляет по 500 мг 2 раза в день во время завтрака и во время ужина, запивая пол-стаканом. В дальнейшем доза постепенно повышается до лечебной, которая составляет 1000 мг 2 раза в сутки. Среди побочных эффектов у 10% пациентов встречаются диспепсические явления, которые, как правило, носят временный характер и уменьшаются через через 1—2 недели приема препарата. Противопоказаниями к назначению метформина являются состояния, связанные с возможной гипоксией: тяжелая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, анемии. При несоблюдении противопоказаний увеличивается риск развития лактатацидоза, являющийся следствием гиперактивации анаэробного гликолиза.

2. Препараты сульфанилмочевины. Основной точкой приложения действия препаратов сульфонилмочевины (СМ) являются β-клетки поджелудочной железы. СМ связываются на мембране β-клеток со специфическими рецепторами SUR1. Это приводит к открытию кальциевых каналов, дегрануляции везикул и выбросу инсулина в кровь. В лечебной практике используется достаточно много СМ, которые отличаются по продолжительности и выраженности гипогликемирующего эффекта. Ввиду того, что СМ приводят к гиперинсулинемии, частым побочным эффектом является гипогликемия и увеличение веса. Необходимо отметить, что некоторые препараты СМ, в частности глибенкламид, обладают высоким сродством к рецепторам SUR2a и SUR2b, расположенными в кардиомиоцитах и сосудистой стенке, что может приводить к увеличению кардиоваскулярного риска. Основными представителями класса препаратов сульфанил мочевины являются глибенкламид, гликлазид, гликвидон и глимепирид.

3. Тиазолидиндионы. Тиазолидиндионы (пиоглитазон) активируют метаболизм глюкозы и липидов в мышечной и жировой тканях, что приводит к повышению активности эндогенного инсулина, т.е. к снижению инсулинорезистентности (инсулинсенситайзеры). Суточная лечебная доза пиоглитазона составляет от 15 до 45 мг/сут. Пиоглитазон прекрасно комбинируется с метформином и препаратами СМ. Противопоказанием к назначению тиазолидиндионов является повышение (в 2,5 раза и более) уровня АЛТ и АСТ. Помимо гепатотоксичности, к побочным эффектам тиазолидиндионов относятся отеки, которые могут развиваться при комбинации препаратов с инсулином.

4. Прандиальные регуляторы гликемии (глиниды). К группе глинидов (прандиальные регуляторы гликемии) относятся репаглинид (производное бензоевой кислоты). Препарат принимается за 10-20 мин до еды 3 раза в день в средней суточной дозе от 0,5 до 16 мг/сут. Прием препарата способствует быстрому выделению накопленного инсулина из везикул в β-клетке, тем самым имитируя восстановление 1-й фазы секреции инсулина.

5. Препараты, замедляющие всасывание глюкозы в кишечнике. Механизм действия препаратов этой группы (акарбоза) заключается в обратимой блокаде α-глюкозидазы тонкой кишки, в результате чего замедляются процессы расщепления сложных углеводов и их всасывания, снижается скорость резорбции глюкозы и снижается уровень постпрандиальной гликемии. Начальная доза акарбозы составляет 50 мг 3 раза в день, в дальнейшем доза может быть увеличена до 100 мг 3 раза в сутки. Препарат принимается непосредственно перед едой или во время еды. Основным побочным эффектом препаратов этой группы является кишечная диспепсия (послабление стула и метеоризм), которая связана с брожением невсосавшихся углеводов в толстом кишечнике.

6. Инкретины. Применение инкретинов с целью достижения сахароснижающего эффекта является относительно новым направлением в диабетологии. Объектом пристального внимания исследователей является глюкагоно-подобный пептид (GLP–1). Одной из основных функций этого инкретина является стимуляция секреции инсулина только в ответ на гипергликемию, замедление опорожнения желудка и снижение аппетита, стабилизация АД и липидного спектра. Однако в организме GLP–1 достаточно быстро инактивируется с помощью фермента дипептидилпептидазы–4 (DPP–4). В ответ на это была создана группа препаратов ингибиторов DPP–4, позволяющих увеличить концентрацию в организме собственного GLP–1. В настоящее время в этой группе представлено более 6 представителей. В Республике Беларусь применяются препараты ситаглиптин в дозе 100 мг и линаглиптин в дозе 5 мг в сутки. Основным преимуществом данной группы является отсутствие риска гипогликемии и на фоне терапии у пациентов не увеличивается вес. При недостаточной эффективности данного класса могут применяться синтетические аналоги агониста рецептора GLP–1, к которым относится лираглутид. Он обладает теми же свойствами, однако имеет более выраженный эффект на степень снижения гликемии и значимо уменьшает вес пациента. Применяется в виде инъекций 1 раз в сутки в стартовой дозе 0,6 мг. В дальнейшем доза может быть увеличена до 1,2 – 1,8 мг в сутки. Из побочных эффектов могут изредка встречаться диспепсические явления.

Итоговые данные по основным классам сахароснижающих препаратов представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Основные характеристики препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа

Сахароснижающая терапия СД 2 типа

В клинической практике сахароснижаюшие препараты могут эффективно комбинироваться друг с другом и с препаратами инсулина. Это позволяет индивидуально подобрать терапию для пациентов как с тощаковой, так и постпрандиальной гипергликемией.

Дополнительную литературу Вы сможете найти на сайте сообщества студентов-медиков Кирвской ГМА.

С использованием материалов и публикаций И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеева и др.