Коллегам


Заболевания щитовидной железы

Анатомия щитовидной железы

Анатомия щитовидной железы

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) состоит из двух долей - левой (поз. 3) и правой (поз. 4), соединенных перешейком (поз. 5). В некоторых случаях (до 30%) может определяться пирамидальный отросток, который представляет собой дополнительную дольку железы, пирамидальной или конусовидной формы, которая может доходить иногда до подъязычной кости. Масса щитовидной железы составляет около 15-20 грамм. Щитовидная железа покрыта двумя фасциальными листками: внутренним и наружным. Внутренний листок называется собственной капсулой щитовидной железы и представляет собой фиброзную пластину, которая интимно сращена с паренхимой железы и делит ее на отдельные дольки. Наружный листок представляет собой висцеральный листок IV фасции шеи, который образует фасциальное влагалище для глотки, пищевода, гортани, трахеи (поз. 6) и щитовидной железы. Между капсулой щитовидной железы и влагалищем находится пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, где расположены артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

Щитовидная железа охватывает трахею полукольцом и расположена ниже перстневидного хряща (поз. 2). Перешеек находится на уровне между первым и третьим или между вторым и четвертым хрящом трахеи. Нижний край перешейка находится над яремной вырезкой и при нормальном положении головы может быть виден при глотании. Левая доля щитовидной железы часто прилежит к стенке пищевода и при значительном увеличении может нарушать движение пищевого комка по пищеводу. Увеличенные доли железы также могут оттеснять кнаружи внутреннюю яремную вену. Спереди щитовидную железу прикрывают грудино-подъязычная (поз. 1), лопаточно-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei). Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется парными верхними и нижними щитовидными артериями. Иногда имеется еще непарная щитовидная артерия (a. thyroidea ima), о которой всегда необходимо помнить во время операции, так как давление в ней очень высоко.

Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатического, блуждающего, подъязычного и языкоглоточного нервов. Гортанные нервы являются ветвями блуждающего нерва и содержат двигательные и чувствительные волокна. Возвратные гортанные нервы (nn. laryngei recurrentes) отходят от блуждающих нервов и, обогнув дугу аорты слева и подключичную артерию справа, идут в трахеопищеводной борозде. Как правило, нерв входит в гортань одним стволом, но в некоторых случаях - на уровне нижнего полюса железы делится на две и более ветви. Это следует особенно учитывать при перевязке нижних щитовидных сосудов чтобы не повредить возвратные нервы. Верхний гортанный нерв (п. laryngeus superior) имеет две ветви - наружную и внутреннюю. Наружная ветвь является двигательной и иннервирует слизистую гортани и перстнещитовидную мышцу, которая приводит в движение голосовые связки. Внутренняя ветвь чувствительная и иннервирует надгортанник и частично корень языка. При перевязке верхней щитовидной артерии возможно повреждение верхнего гортанного нерва, особенно при высоком расположении верхнего полюса доли. Повреждение наружной ветви нерва приводит к ограничению движений соответствующей голосовой связки, а травма внутренней ветви к парезу надгортанника.

К задней поверхности долей щитовидной железы прилежат паращитовидные железы. Обычно их четыре (по две с каждой стороны). Лимфоотток от долей ЩЖ происходит в узлы, расположенные спереди и по бокам от трахеи (претрахеальные и паратрахеальные), а также в глубокие шейные лимфатические узлы, которые расположены вдоль внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечной артерии шеи. От перешейка отток лимфы идет в претрахеальные и узлы переднего средостения.

Физиология щитовидной железы

Физиология щитовидной железы

Щитовидная железа состоит из двух совершенно разных типов клеток: фолликулярных и парафолликулярных (С-клетки). Фолликулярные клетки, продуцируют тетрайодтиронин (тироксин или Т4) и трийодтиронин (ТЗ), тем самым формируют в паренхиме железы много­численные фолликулы, который представляет собой центральную полость с коллоидом, окруженной одним слоем кубовидных эпителиальных клеток. Коллоид представляет собой не что иное, как тироглобулин. Парафолликулярные клетки (С- клетки) продуцируют белковый гормон кальцитонин, выполняющий ключевую роль во поддержании кальциево-фосфорного гомеостаза. Т4 иТЗ синтезируются из аминокислоты тирозина. Необходимым компонентом синтеза тироидных гормонов является йод. Этот микроэлемент поступает в организм с пищей, водой и воздухом, откуда в ионизированной форме попадает в плазму крови. Перенос йода внутрь тироцита осуществляется совместно с обратной транспортировкой натрия натрий-йодидным симпортером (NIS). В клетках ион йода окисляется, после чего происходит процесс органификации, методом присоединения к остаткам молекул аминокислоты тирозина, которые присутствуют в тиреоглобулине, синтезируемом фолликулярными клетками. Йодирование тирозильных остатков и реакция конденсации происходят при участии тиреоидной пероксидазы (ТПО), локализованной в микросомальной фракции фолликулярных клеток. Далее содержащий связанные йодтиронины тиреоглобулин транспортируется через апикальную мембрану и откладывается в коллоидной полости фолликула, после чего вновь поступает в тироциты, перемещается к их базальной мембране, высвобождает йодтиронины, которые выделяются в кровь. Попав в кровь, Т4 и ТЗ разносятся по организму в основном в связанном с белками плазмы (тироксинсвязывающий глобулин, преальбумин, альбумин) виде. Период полужизни в крови для Т4 равен 7-9 дням, для ТЗ - 2 дням. Свободные йодтиронины относительно легко проникают сквозь мембрану клеток. Внутриклеточные эффекты тироидных гормонов тесно связаны с процессами их метаболизма (в первую очередь с механизмами дейодирования). Самым важным из таких превращений является конверсия Т4 в более активный ТЗ. Поскольку с рецепторами тироидных гормонов непосредственно взаимодействует преимущественно ТЗ , а не Т4, последний принято рассматривать как прогормон, а ТЗ как истинный гормон. ТЗ воздействуя на специфические ядерные рецепторы, которые присутствуют в большинстве клеток, приводит к изменению экспрессии различных генов, что проявляется физиологическими эффектами тироидных гормонов, главным из которых является регуляция и поддержание основного обмена. Лишь 5-10 % циркулирующего в крови ТЗ синтезируется непосредственно в щитовидной железе и большая его часть образуется в результате дейодирования Т4 в периферических тканях. Превращение (конверсия) Т4 в ТЗ катализируется различными дейодиназами, обладающими тканевой специфичностью. Функция ЩЖ регулируется аденогипофизом по принципу отри­ цательной обратной связи. Тиреотропный гормон (ТТГ) гипофиза стимулирует продукцию тироидных гормонов, которые подавляют продукцию ТТГ. Тироидные гормоны обеспечивают поддержание основного обмена в большинстве клеток, регулируя их метаболическую активность, а также процессы пролиферации и апоптоза. Нормальный уровень тироидных гормонов необходим для функционирования всех без исключения систем организма, а при нарушениях функции щитовидной железы патологические изменения носят системный характер. Тироидные гормоны необходимы для формирования нервной и других систем плода и новорожденного. Дефицит тироксина в этот период приводит к значительным неврологическим нарушениям. В целом эффект тироидных гормонов традиционно описывается как калоригенный: под их действием происходит повышение основного обмена за счет роста потребления кислорода и увеличения теплопродукции тканей.

Методы обследования пациентов

Физикальные методы

При осмотре пациента обращают внимание на особенности поведения (суетливость, множество лишних движений, заторможенность) и внешние проявления нарушения функции щитовидной железы (испарина, повышенное потоотделение, патологическая худоба). Далее переходят к визуальной оценке увеличения щитовидной железы. В норме при глотании можно увидеть перешеек. Увеличенная щитовидная железа, заметная визуально, соответствует 2-й степени зоба по классификации ВОЗ (2001 год). В диагностике заболеваний щитовидной железы важное место занимают данные пальпации. У подавляющего числа людей ЩЖ в норме достаточно хорошо пальпируется, особенно у лиц с тонкой и длинной шеей. Пальпация может быть затруднена у тучных пациентов и у мужчин с выраженной мышечной массой. Процесс пальпации ЩЖ проводится во время проглатывания слюны, когда гортань вместе с ЩЖ сначала поднимается вверх, а затем опускается вниз. В этот момент ЩЖ перекатывается через пальцы в виде мягко-эластичного валика. Врач во время пальпации может стоять лицом к лицу пациента (при этом пальпация осуществляется двумя большими пальцами) или находиться позади и пальпировать ЩЖ двумя указательными и средними пальцами. Выбор позиции зависит от чувствительности пальцев и навыков исследователя. Во время пальпации необходимо сравнивать пальпируемую железу с ногтевой фалангой большого пальца исследуемого для выявления 1-й степени зоба по ВОЗ. Необходимо отметить, что пальпация ЩЖ является недостаточно точным методом оценки размеров и вероятность ошибочного заключения достигает 30 % и более. Ввиду вышесказанного, пальпация является скрининговым способом и проводится для определения показаний для проведения следующего этапа диагностики – ультразвукового исследования.

Лабораторные методы исследования

Тироидные гормоны

Лабораторным тестом первой линии для оценки функции ЩЖ является определение уровня тиротропного гормона (ТТГ). ТТГ образуется в базофильных клетках аденогипофиза и обладает стимулирующим действием на выработку гормонов щитовидной железы, а также стимулирует пролиферацию ткани ЩЖ. При обнаружении патологически измененного уровня ТТГ исследование дополняется определением уровня свободного Т4 (референтные значения 0,93–1,7 нг/мл; пг/мл х 0,1 = нг/дл; пг/мл х 1,536 = пмоль/л). К сожалению, во врачебной практике назначается сразу три параметра (ТТГ, Т4 и ТЗ) для диагностики заболеваний ЩЖ или для контроля эффективности лечения. Эта система является необоснованной и увеличивает загруженность лаборатории, а также повышает стоимость обследования.

Продукция ТТГ гипофизом и Т4 ЩЖ находятся в отрицательной обратной зависимости. Другими словами, при минимальном изменении уровня продукции гормонов в щитовидной железе происходит многократное противоположное изменение уровня ТТГ. Эта зависимость лежит в основе выделения нового подкласса нарушений, называемых субклиническими. Под этим подразумевается изолированное изменение уровня ТТГ при нормальном уровне тироидных гормонов. Субклинический гипотиреоз - это изолированное невыраженное повышение уровня ТТГ (обычно до 10 мкМЕ/мл; референтные значения 0,27 – 4,2) при нормальном уровне Т4, а субклинический тиротоксикоз - снижение уровня ТТГ ниже минимального референтного уровня при нормальном уровне Т4 и ТЗ. При обнаружении супрессированного уровня ТТГ необходимо дополнительное определение и ТЗ (референтные значения 2,5–4,3 пг/мл; пг/мл х 1,536 = пмоль/л). В этом случае речь может идти о так называемом «Т3-тиротоксикозе», что чаще встречается при многоузловом зобе у пожилых пациентов с явлениями тироидной автономии. Важно отметить, что факт наличия или отсутствия клинических симптомов для постановки диагноза субклинических нарушений функции ЩЖ не имеет значения – это патологическое состояние имеет исключительно лабораторные критерии диагностики. Под клинически явным или манифестным гипотиреозом подразумевают ситуацию, когда наряду с повышенным уровнем ТТГ определяется снижение уровня Т4. В 90% случаев это связано с первичным поражением щитовидной железы. Клинически или манифестный тиреотоксикоз - заболевание, когда наряду со сниженным уровнем ТТГ значительно увеличена концентрация в крови Т4 и ТЗ. В этом случае речь идет о первичном тиротоксикозе, который наиболее часто связан с диффузным токсическим зобом. Современные методы гормонального исследования позволяют определять как общие фракции Т4 и ТЗ (свободный гормон в сочетании со связанным с тироксинсвязывающим глобулином), так и отдельно уровень свободных Т4 и ТЗ. Определение свободных фракций имеет значительно большее диагностическое значение, связанное с более высокой точностью диагностики без учета особенностей белкового состава сыворотки крови.

Для диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунных заболеваний ЩЖ используется определение уровня различных классов аутоантител. К наиболее общим антителам относятся антитела к тироглобулину (АТ к ТГ). Тироглобулин — это йодированный белок, из которого образуются тироидные гормоны (T4 и T3). В процессе синтеза тироглобулин высвобождается из основных клеток щитовидной железы и накапливается в фолликуле в виде коллоида. АТ к ТГ могут выявляться при аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, таких как болезнь Хасимото (Хашимото) и диффузный токсический зоб. Однако эти аутоантитела носят неспецифический характер и в настоящее время используются реже. Другим классом антител являются антитела к тироидной пероксидазе (АТ к ТПО), которые более специфичны для аутоиммунного тироидита (АИТ). Однако они определяются не только у 70—90 % пациентов с аутоиммунным тироидитом, но и у 75 % пациентов с болезнью Грейвса (болезнь Базедова или диффузный токсический зоб) и не менее чем у 10 % здоровых людей без нарушения функции ЩЖ. Более специфичным исследованием является определение аутоантител к рецептору тиротропного гормона (АТ к рТТГ), которые чаще определяются при болезни Грейвса-Базедова. Следует отметить, что референтные значения уровня различных АТ значительно варьируют и в разных лабораториях существуют свои нормы показателей.

Определение уровня тироглобулина используется для мониторинга пациентов после тироидэктомии и радиойодтерапии для оценки радикальности проведенных манипуляций. Если фиксируется повышение уровня тироглобулина, можно говорить о рецидиве опухоли и начале функционирования тироидной ткани. Другие лабораторные тесты являются достаточно редкими и применяются лишь в исключительных случаях. например, определение уровня кальцитонина используется для диагностики медуллярного рака ЩЖ из С-клеток. А определение экскреции йода с мочой применяется только в рамках эпидемиологических исследований для оценки выраженности йодного дефицита. В клинической практике для индивидуального определения данный тест не используется.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

УЗИ щитовидки

В настоящее время УЗИ щитовидной железы является наиважнейшим методом диагностики, приобретая все более скрининговый характер. Методика обследования настолько проста и безопасна, что абсолютно не имеет противопоказаний и широко применяется как у детей, так и беременных. УЗИ (синонимы эхоскопия, эхография, сонография) заметно превосходит диагностические возможности других методов визуализации, так как позволяет распознать кисты размерами до 1 мм и солидные образования до 2 мм. Алгоритм ультразвукового исследования включает несколько этапов и позволяет ответить врачу на ряд важных вопросов: где расположена железа, каковы ее размеры, эхогенность, эхоструктура, наличие дополнительных образований и увеличенных лимфоузлов. Первой задачей при проведении УЗИ является оценка объема ЩЖ. Для расчета объема ЩЖ определяют наибольшие размеры каждой из долей в трех проекциях. А затем по формуле расчета объема эллипса выполняется произведение полученных результатов на коэффициент 0,479 или, округляя, до 0,5. У женщин объем ЩЖ в норме не превышает 18 см кубических или мл, у мужчин — 25 мл. Таким образом, зобом следует считать превышение ее объема у женщин более 18 мл, а у мужчин — более 25 мл по данным УЗИ. Следует отметить, что по данным УЗИ не представляется возможным выставить степень зоба по ВОЗ. И в этом случае УЗИ не заменяет метод пальпации. Нормативы объема ЩЖ у детей соответствуют площади поверхности тела ребенка и определяются по специальным таблицам.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

ТАБ узлов

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ показана при всех пальпируемых узловых образованиях и при узловых образованиях в диаметре 1 см и более по данным УЗИ. При узлах меньшего размера ТАБ показана лишь в том случае, если имеются эхографические признаки подозрительные на злокачественный опухолевый процесс. Основное назначение ТАБ заключается в выявлении рака ЩЖ. Проводится ТАБ под ультразвуковым контролем, что значительно повышает информативность исследования и увеличивает процент адекватных заключений. Несмотря на это, количество неинформативных ТАБ в специализированных центрах составляет от 10 до 15%. Метод прост, практически не имеет противопоказаний и может быть выполнен в амбулаторно-консультативных учреждениях. Пункцию выполняют опытный врач эндокринолог или врач УЗИ-диагностики иглой со шприцем (обычно 20 мл) без какой-либо анестезии в положении пациента лежа на кушетке. С целью повышения информативности в кабинете для выполнения ТАБ должен присутствовать врач-цитолог для оценки клеточности взятого образца.

Метод ТАБ показан в следующих случаях:

  1. впервые обнаруженный пальпируемый узел в щитовидной железе или узел размером 1 см и более;
  2. узлы в щитовидной железе любого размера, когда есть эхографические признаки злокачественности;
  3. значительный рост узла в динамике (более чем 30% за полгода или 50% за год);
  4. изменение эхографических характеристик узла за период динамического наблюдения;
  5. наличие метастатических лимфатических узлов в регионарных зонах ШЖ;
  6. рецидивы узлового зоба, аденом и злокачественных опухолей щитовидной железы.

Частота неточных диагнозов при пункционной биопсии щитовидной железы в значительной степени зависит от качества взятия материала и опыта врача цитолога. По данным литературы, чувствительность метода ТАБ в среднем составляет 83%, а специфичность достигает 72-100%. В настоящее время ТАБ является единственным методом, который имеет решающее значение при выборе лечебной тактики в отношении узлоподобных образований в щитовидной железе. Внедрение этого метода позволило улучшить диагностику рака щитовидной железы и значительно ограничить показания к оперативному удалению узлов в ЩЖ. Ранее высказывались опасения о возможности развития имплантационных метастазов вследствие рассеивания опухолевых клеток после ТАБ. Однако эта информация не подтвердилась. Многолетний опыт применения ТАБ убедительно доказал совершенную безопасность метода ТАБ при злокачественных опухолях щитовидной железы.

Сцинтиграфия щитовидной железы

Сцинтиграфия ЩЖ

Сцинтиграфия ЩЖ сочетает в себе методы оценки как функциональной активности железы, так и морфологические особенности органа и позволяет оценить два основных параметра: захват радиофармпрепарата и его распределение в ЩЖ. Для сцинтиграфии ЩЖ в настоящее время используется изотоп технеция 99тТс-пертехнетат (99тТс). Ранее применялся изотоп йода 131, но ввиду большой лучевой нагрузки и достаточно большого периода полураспада использование этого изотопа ограничено. Кроме того, по данным литературы, введение диагностических доз йода 131 может приводить к повышению частоты хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови и изменению их структуры. При этом частота хромосомных аберраций не восстанавливается до исходного уровня даже через 90 дней после исследования. В дополнение к этому, радиационная нагрузка при исследовании йода 131 заметно выше, чем при использовании 99тТс. Ввиду вышеизложенного, в Республике Беларусь сцинтиграфия ЩЖ проводится с использованием 99тТс. Радиофармпрепарат вводят внутривенно и производят исследование сразу после введения изотопа.

Основными показаниями к проведению сцинтиграфии являются:

  • диагностика токсической аденомы ЩЖ;
  • подозрение на тироидную автономию ЩЖ;
  • дифференциальная диагностика деструктивного и аутоиммунного тиреотоксикоза.
  • Ранее считалось, что все «холодные» узлы подозрительны в плане развития онкологического процесса. Однако сцинтиграфия ЩЖ не позволяет сделать заключение о морфологии узловых образований. В этом случае пациенту показана ТАБ и по этим результатам лишь в 5-8 % случаев холодные узлы оказываются злокачественными. В противоположность этому, «горячие» узлы исключительно редко бывают раковыми. Интерпретация сцинтиграмм иногда затруднительна, особенно при наличии одиночных узловых образований до 1 см. В этом случае необходимо сочетать сцинтиграфию и УЗИ. Перед проведением сцинтиграфии следует соблюдать обязательные условия: не принимать хотя бы 1 месяц препараты левотироксина натрия и исключить полностью препараты йода (даже обработку ран йодовой настойкой). Метод радионуклидного сканирования очень важен при поиске дистопированной ткани ЩЖ (загрудинная, внутригрудная, язычная локализации). В таких случаях сцинтиграфия – это единственный способ выявить тиреоидную природу образования. Метод имеет ограничение применения у беременных о кормящих женщин.

    Дополнительную литературу Вы сможете найти на сайте сообщества студентов-медиков Кирвской ГМА.

    С использованием материалов и публикаций И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеева и др.